Les MICI, interview de Jean-Pierre Gendre

Jean-Pierre Gendre a été chef du Service d'hépato-gastro-entérologie à l'Hôpital Saint-Antoine, président du comité scientifique de l’AFA (Association François Aupetit) et membre du digest science (fondation de recherche d'utilité publique consacrée aux maladies digestives et à la nutrition). Actuellement conseiller scientifique de l’AFA.

Mici, prononcez miki. L’ acronyme sonne plutôt bien à l’oreille, il désigne pourtant deux maladies inflammatoires chroniques intestinales très méconnues, taboues, parfois très mal vécues et difficiles à diagnostiquer. Le terme MICI regroupe essentiellement deux maladies, la maladie de Crohn et la recto-colite hémorragique. Ces maladies chroniques et incurables se caractérisent par une inflammation partielle ou totale de la paroi de l’intestin. Elles se traduisent notamment par des envies urgentes et parfois incontrôlables d’aller aux toilettes, de la diarrhée, une fatigue permanente…D’où la difficulté à en parler, et surtout à vivre avec, d’autant plus qu’elles surviennent assez tôt dans la vie, généralement avant 30 ans.

Le terme MICI englobe la recto-colite hémorragique et la maladie de Crohn. Quelles sont les caractéristiques de ces maladies ?
Elles sont assez proches, la grande différence est liée à la topographie de ces maladies. La maladie de Crohn peut toucher n’importe quelle partie de l’intestin, de la bouche jusqu’à l’anus alors que la recto-colite hémorragique est localisée, par définition, au niveau du gros intestin. Elle touche toujours le rectum et elle a tendance à s’étendre plus ou moins haut jusqu’à toucher la totalité du gros intestin. C’est la différence essentielle. Par ailleurs, la recto-colite hémorragique est une maladie surtout superficielle de la muqueuse de l’intestin, sauf dans les formes graves, alors que la maladie de Crohn touche la totalité de la paroi de l’intestin. Les anglo-saxons la qualifient d’ailleurs de « transmurale ».

Comment vont se manifester ces maladies ?
Les symptômes digestifs vont être différents selon la maladie bien sûr mais aussi selon sa localisation sur l’intestin. Par exemple, dans la recto-colite hémorragique, l’évacuation de glaires et de sang par l’anus est un symptôme caractéristique parce qu’il y a toujours une atteinte du rectum. Cela peut s’accompagner de diarrhées, dans les formes un peu étendues, ou de constipation dans les formes très localisées en bas de l’intestin. Les patients viennent souvent consulter parce qu’ils pensent avoir la diarrhée, ils vont aux toilettes 5 ou 6 fois par jour…Par contre, la recto-colite hémorragique est une maladie peu douloureuse à l’inverse de la maladie de Crohn où les douleurs sont fréquentes. Elles sont parfois de type obstructif, occlusif, en particulier lorsqu’il y a une atteinte et un rétrécissement de l’intestin grêle. Les douleurs sont des symptômes révélateurs de la maladie. Il peut aussi y avoir de la diarrhée, parfois avec un peu de sang en cas d’atteinte du rectum, mais ce n’est pas très fréquent. Parmi les symptômes de la maladie de Crohn, il faut souligner l’importance et la fréquence de lésions ano-périnéales, donc de l’anus et du périnée autour. Les fistules, les fissures, les abcès sont caractéristiques de cette MICI. Mais la maladie de Crohn est parfois très peu symptomatique, en particulier chez l’enfant et l’adolescent. La manifestation la plus classique de la maladie chez ces patients est la cassure de la courbe staturo-pondérale, c’est-à-dire qu’ils arrêtent de grandir et de grossir alors qu’ils ont très peu de troubles digestifs. Les MICI entraînent aussi des symptômes non digestifs comme la fièvre, un amaigrissement important, une anémie et très souvent une très grande fatigue. Cette fatigue est parfois au premier plan du tableau clinique, les patients en parlent souvent. On peut aussi avoir des manifestations articulaires, cutanées, oculaires, une atteinte de la bouche et toute une série de complications.

Quelles sont ces complications ?
Il y en a une commune aux deux MICI, la colite aiguë grave. C’est une maladie très bruyante, avec beaucoup de diarrhées, de fièvre et une altération importante de l’état général. Elle avait une mortalité très lourde, de l’ordre de 30%, jusque dans les années 70. On sait maintenant la repérer, la prendre en charge et la mortalité a été ramenée à 0. Mais on est parfois obligé d’opérer, d’enlever complètement le côlon très malade, et c’est une décision à prendre rapidement. Heureusement, ces colites sont peu fréquentes mais il faut savoir qu’elles existent.
Dans la maladie de Crohn, les complications sont les possibilités d’occlusion liées au rétrécissement de l’intestin grêle. On peut aussi avoir des perforations, surtout pour la maladie de Crohn, et des hémorragies graves mais c’est très peu fréquent. A très long terme, de l’ordre de 25 ans, on a le risque de cancer et de lymphome. Comme le pic de fréquence est à 25-30 ans pour la maladie de Crohn, un peu plus tard pour la recto-colite hémorragique, on surveille les patients entre 50-60 ans pour ne pas passer à côté du diagnostic.

Comment diagnostique-t-on les MICI ?
Elles ne sont pas toujours faciles à diagnostiquer parce qu’il n’y a pas de critères absolus. A partir du moment où le médecin pense qu’il est en face d’une personne atteinte de MICI, il va rechercher des signes d’inflammation, que ce soit une vitesse de sédimentation accélérée, une augmentation du taux d’une protéine appelée la CRP, une anémie, une augmentation des globules blancs…On va également faire des examens endoscopiques, c’est-à-dire une coloscopie, en essayant d’aller si possible dans la partie terminale de l’intestin grêle, et éventuellement une endoscopie haute pour regarder l’oesophage, l’estomac, le duodénum et la partie haute de l’intestin grêle. Avec ces deux examens et les prélèvements faits sur les éventuelles lésions observées, on aboutit à un diagnostic sûr 8 à 9 fois sur 10. Mais dans certains cas, le diagnostic est un peu plus difficile. Lorsque c’est la première crise d’une maladie, il faut se méfier qu’il ne s’agisse pas seulement d’une infection qui pourrait donner des symptômes analogues. Si un patient atteint d’une MICI ne fait aucune rechute dans les 10 ans, c’est qu’on s’est trompé de diagnostic car la maladie va récidiver. Pour explorer la totalité de l’intestin grêle, on peut faire des examens radiologiques, comme l’IRM, et éventuellement un scanner abdominal si on suspecte un abcès.

Ces maladies sont-elles fréquentes… ?
Les enquêtes épidémiologistes montrent que la maladie de Crohn a une incidence de 5 à 6 pour cent mille habitants par an, la recto-colite hémorragique est à 4 pour 100 000. On a également des données de l’assurance maladie. Fin 2010, la CPAM notait qu’environ 120 000 personnes bénéficiaient de l’ALD, 70 000 maladies de Crohn et 50 000 recto-colite hémorragique. Comme la CPAM ne comprend pas le régime agricole ou le régime social des indépendants, on n’est pas très loin des 200 000 personnes atteintes de MICI en France actuellement. Et il y a une augmentation des nouveaux cas d’environ 25% au cours des 10 dernières années

On ignore encore les causes des MICI mais il existe des facteurs de risque.
On dit souvent que cette maladie survient sur un terrain prédisposé, on appelle ça la susceptibilité génétique, dans un environnement particulier et avec des anomalies immunologiques. On a en effet une réponse immunitaire inadaptée et beaucoup plus importante qu’elle ne devrait. Pour revenir sur l’aspect génétique, il y a toute une série de gênes, de prédispositions génétiques. Mais ce n’est pas une maladie héréditaire, on ne la transmet pas. Tout ce qu’on peut éventuellement transmettre, c’est une prédisposition. Le premier gène identifié dans cette maladie est le gène Nod2. On le doit à une équipe française dont le travail a été soutenu par des fonds de l’Association Françoise Aupetit. Mais ce gène ne représente qu’environ 20% des patients, donc il n’explique pas tout, loin de là.
Le tabagisme joue aussi un rôle, la maladie de Crohn étant plus fréquente et plus grave chez les fumeurs. On s’intéresse également de plus en plus au microbiote intestinal, ce qu’on appelait autrefois la flore intestinale. Notre intestin abrite un nombre considérable de microbes, 10 fois plus que de cellules dans la totalité de notre organisme. Et il y a beaucoup de travaux en cours actuellement sur le rôle de certains d’entre eux car cette flore intestinale semble jouer un rôle important dans l’apparition et l’entretien de la maladie. L’AFA, qui distribue des bourses de recherche importantes, considère d’ailleurs la recherche dans ce domaine comme très prometteuse. Elle pourrait déboucher dans les années qui viennent sur de nouveaux traitements de ces maladies.

Et pour l’heure, quels sont les principaux traitements existants ?
Ils ne sont pas curatifs puisque ce sont des maladies dont on ne guérit pas. Les traitements visent donc à obtenir la mise en rémission lorsqu’il y a poussée, et de la prolonger le plus longtemps possible. Les aminosalicylés ont une action sur les lésions inflammatoires et sont souvent utilisés dans les formes mineures de la maladie. C’était le seul traitement dont on disposait depuis plusieurs dizaines d’années et il est encore utilisé, notamment dans la recto-colite hémorragique.
On a également les dérivés de la cortisone. Ils sont de deux types. Les dérivés classiques ont une action générale sur l’ensemble de l’organisme. Ils sont capables d’entraîner la mise en rémission en quelques semaines de poussées parfois sévères mais ils peuvent entraîner des effets secondaires comme la prise de poids, l’arrondissement du visage, des rougeurs aux pommettes, de l’acnée, des vergetures et une hypertension artérielle. On a aussi parfois une mauvaise tolérance sur le plan nerveux : certains malades sous corticoïdes sont n’arrivent plus à dormir, sont tout le temps exaspérés…Ce phénomène est lié à la dose du produit et s’estompe puis disparaît lorsqu’on la diminue. Enfin, il faut signaler le risque de corticodépendance, c’est-à-dire la réapparition des symptômes en dessous d’une certaine dose empêchant d’arrêter le médicament. Malgré ces effets secondaires, c’est certainement le produit le plus efficace dans les phases les plus aiguës de la maladie. Il y a d’autres dérivés de la cortisone, surtout intéressants dans la maladie de Crohn : ils sont utilisés à faible dose, sont libérés directement au niveau de la partie terminale de l’intestin grêle et du côlon droit et sont métabolisés par le foie dès qu’ils ont été absorbés par l’intestin ce qui entraîne beaucoup moins d’effets secondaires. Mais ils n’ont aucun intérêt dans la recto-colite hémorragique. On a également les immuno-supresseurs, qui faisaient peur il y a une trentaine d’années mais qui, bien surveillés et maniés correctement, sont très efficaces et généralement bien tolérés. Ils sont très utiles pour les patients sous cortisone qui voient parfois leurs symptômes réapparaître dès qu’on baisse trop la dose, en fin de poussée. L’immuno-suppresseur agit en quelques mois ce qui nécessite de continuer la cortisone à petite dose pendant ce temps et si ça marche bien, on pourra l’arrêter. Mais il faut surveiller de très près la formule sanguine par des numérations globulaires régulières, parce que les immuno-suppresseurs peuvent faire chuter les globules blancs. Enfin, il y a un nouveau groupe de médicaments apparu il y a un peu plus de 10 ans maintenant, les médicaments dits « biologiques ». Ce sont des anticorps dirigés spécifiquement contre certaines protéines impliquées dans les anomalies du système immunitaire. Ils peuvent avoir un effet tout à fait spectaculaire chez les patients en poussée sévère. Et il y a bien sûr la possibilité d’un traitement chirurgical. En général, dans les cas les plus graves de recto-colite hémorragique, on procède à l’ablation complète du côlon et du rectum. La maladie est alors guérie mais on ne peut plus jamais espérer avoir une consistance et une fréquence de selles normales…C’est donc souvent une intervention de sauvetage. Pour la maladie de Crohn c’est un peu différent, on opère souvent parce que les patients ont des douleurs dues aux rétrécissements de l’intestin grêle. C’est une intervention beaucoup plus simple avec beaucoup moins de conséquences. A titre indicatif, quelqu’un qui a une maladie de Crohn a 3 chances sur 4 d’avoir une opération dans son existence.

Au-delà de l’aspect médical, comment les patients vivent-ils leur maladie au quotidien ?
Beaucoup d’enquêtes ont été faites sur ce sujet…Le vécu est assez variable mais dans l’ensemble, les gens atteints d’une MICI ont une vie à peu près normale. Dans certains cas, la maladie peut être très invalidante et empêcher les malades d’avoir une vie professionnelle et familiale normale mais c’est heureusement rare. Et les gens atteints d’une MICI sont en général très courageux. Vue de l’extérieur, c’est donc une maladie qui a généralement des conséquences relativement modestes. Mais du point de vue des patients, ces maladies sont parfois très contraignantes, notamment à cause de la fréquence des selles lors des crises. Les MICI évoluent en effet par phases de crises, appelées poussées, et par des rémissions. Ces poussées ont une durée variable, quelques semaines à quelques mois, de même que les rémissions, qui peuvent durer 6 mois, 1, 2 ans ou plus…Mais dans les cas les plus sévères, il peut y avoir plusieurs rechutes par an. Et là, le retentissement sur la vie des malades est évidemment bien plus important.

Les patients témoignent d’ailleurs de leur détresse, quand par exemple ils se promènent en ville en période de poussée…
On a en effet parfois une diarrhée dite motrice, avec un besoin d’aller aux toilettes extrêmement urgent. C’est très invalidant. Être pris d’un tel besoin et ne pas pouvoir se retenir, c’est très difficile à vivre. Heureusement, ce n’est pas très fréquent. Et ça s’observe surtout chez les patients opérés de leur maladie qui, du fait de l’intervention, ont parfois une fréquence de selles bien supérieure à la normale, même en dehors des phases de poussée.

Ils évoquent également certaines contraintes alimentaires.
L’alimentation n’est pas à l’origine de la maladie mais il y a un régime alimentaire à suivre quand on est en phase de poussée. Il s’agit d’un régime sans résidu, c’est-à-dire qui évite les crudités, les légumes verts, les fruits et en général le lait. Mais le reste du temps, il faut suivre le régime alimentaire le plus normal possible afin de garder un bon équilibre nutritionnel. Personne n’a jamais montré qu’un régime alimentaire était capable de prévenir les rechutes.

Les MICI sont finalement très méconnues. Taboues peut-être ?
On a effectivement utilisé le terme tabou à l’AFA parce que ces maladies touchent un organe caché, sont liées aux selles, à la diarrhée…Ce n’est pas très « glorieux ». Beaucoup de patients sont d’ailleurs très réticents à l’idée d’en parler, y compris dans leur entourage proche. Mais ça évolue, petit à petit…