Diabète, interview du professeur Jean-Jacques Altman

Chef du service de diabétologie de l’hôpital européen Georges Pompidou, à Paris, le professeur Jean-Jacques Altman évoque le diabète, sa spécialité depuis plusieurs dizaines d’années.

Quelles sont les causes du diabète ?
Il faut d’abord expliquer quels sont les deux grandes catégories de diabète, type 1 et 2. Le diabète de type 1 atteint surtout les gens jeunes, d’une quinzaine d’années, il est très brutal et s’accompagne de symptômes très violents : perte de poids, grande soif, les gens urinent beaucoup, la glycémie est très élevée. Ce diabète est lié à une destruction aigue et rapide du pancréas par un processus auto-immun. Auto-immun veut dire que le corps ne se reconnaît plus et détruit ses propres cellules. En l’occurrence les « îlots » qui fabriquent l’insuline, une hormone très connue qui sert à réguler le sucre. […] Ce diabète de type 1 paraît plus « injuste ».
Il y a des facteurs environnementaux favorisants associés à l’hérédité mais on ne connaît pas actuellement de moyen de l’éviter. Ce diabète se soigne depuis relativement peu de temps, depuis moins de cent ans, puisque l’insuline n’a été « découverte » qu’en 1922. On a alors pu la donner aux patients par injection parce que c’est un peptide, une protéine, donc vous ne pouvez pas l’avaler sans destruction par les enzymes digestives. Les patients ne sont pas très heureux que le traitement soit injectable mais c’est quand même une maladie qui était mortelle en quelques mois avant 1922. Actuellement je conduis une étude qui s’appelle Jubilé sur la qualité de vie après cinquante ans de diabète de type 1. Cinquante ans, pour une maladie qui avant était mortelle en quelques mois ! Ces patients peuvent mener une vie socioculturelle, professionnelle, affective de grande qualité malgré le handicap de la maladie et ses éventuelles complications qui peuvent être prises en charge.
À côté, il y a le type 2, différent du type 1 parce qu’il est découvert plutôt vers la cinquantaine, chez des gens ayant un surpoids significatif. Le grand problème du diabète de type 2, c’est qu’il peut rester méconnu pendant dix-quinze ans parce que la glycémie est très modérément élevée, il n’y a donc aucun symptôme. Mais cette hyperglycémie chronique peut user de nombreux organes tout au long de l’existence si bien qu’à la découverte du diabète de type 2, dans 30 % des cas il y a déjà des complications. Le type 2 est très sournois et peut durer des années avant qu’on ne s’en rende compte.

C’est donc le problème de l’insuline qui rapproche ces deux types de diabète ?
Pas complètement. Dans le type 1 il y a un manque profond d’insuline, dans le type 2 c’est presque l’inverse. Il y a surtout, dans le type 2 une insulino-résistance, c’est-à-dire que l’insuline que vous fabriquez agit mal parce qu’elle « se noie dans la graisse », elle n’arrive pas à faire baisser la glycémie. Et à force de s’escrimer contre l’insulino-résistance, elle va finir par s’épuiser et dans un deuxième temps il y aura aussi un manque d’insuline. Donc au bout de vingt ou trente ans, les deux diabètes vont se ressembler par le manque d’insuline, et dans les deux cas il va falloir en donner.

Vous parliez de complications, quelles sont-elles ?
J’ai l’habitude de les décrire en deux grandes catégories. Il y a les complications microangiopathiques et macroangiopathiques.
Les micros, ce sont celles qui atteignent les petits vaisseaux, donc trois grands organes sont concernés : les yeux, les reins et les nerfs. Les macros, ce sont celles qui atteignent les gros vaisseaux, donc du coeur, ce qui donne les coronaropathies, les vaisseaux du cou, faisant le lit des AVC [Accidents vasculaires cérébraux], et ceux des jambes. Et micro et macro associés aboutissent à l’hypertension. Ces complications sont plus fréquentes chez les diabétiques et il faut les dépister, les rechercher tous les ans. L’examen des yeux par un fond d’oeil, l’examen des reins par un dosage, l’examen du coeur par un électrocardiogramme.
Même si tout va bien, il faut surveiller régulièrement parce que tout peut se dégrader très vite. Maintenant, il ne faut pas que les diabétiques s’imaginentqu’ils seront aveugles, impuissants, amputés… Toutes les complications peuvent être limitées, elles ne sont pas toutes évitables mais elles peuvent être traitées.
Avant, le diabète de type 2 était découvert vers 50 ans, avec une longue phase sournoise, avec des complications déjà latentes, si bien que les patients pouvaient être morts à 55 ans. Maintenant on ne meurt plus du tout à 55 ans puisqu’on prend en charge votre tension, vos lipides, votre cholestérol, toute la fluidité du sang et il y a des traitements relativement lourds avec de nombreux médicaments, des interventions comme le pontage et les stents…La durée de vie du diabètique de type 2 s’est beaucoup améliorée, elle est maintenant très proche de celle des nondiabétiques. Par contre, au lieu de commencer à 50 ans, cela commence maintenant à 45, puis plutôt à 40, puis à 35 ans voire plus précocement. Et c’est hélas le mode de vie et la sédentarité de plus en plus galopante des pays civilisés, la malbouffe, qui font que les gens sont de plus en plus obèses et apathiques et que le nombre de diabétiques augmente de manière considérable.
En théorie on sait ce qu’il faut faire mais les gens vont peut-être préférer prendre des médicaments ou des vaccins que de se réorienter vers des stratégies de vie où l’implication personnelle est plus importante. Or le malade est acteur de son traitement, donc s’il ne veut rien faire, on ne peut rien faire.

Ces stratégies de vie, ce sont l’activité physique et une bonne alimentation ?
L’activité physique en question, ce n’est pas avoir des médailles d’or aux championnats d’athlétisme. C’est tout sauf du haut niveau sportif mais ce n’est pas non plus pépère. Pendant une bonne demi-heure il faut marcher en pensant à ça… Ce n’est pas non plus énorme, c’est un tout petit nombre d’heures par semaine et c’est peut-être mieux que ce soit un petit peu tous les jours mais après tout, si c’est 4 ou 5 heures le week-end, c’est bien aussi. Pour ce qui est des régimes de diabétiques, ils sont au niveau quantitatif très peu différents de la normale. Mais comme on mange entre 30 ou 40 % de plus que ce que l’on doit, le jour où on vous prescrit un régime diabétique, on vous diminue vos calories de moitié. C’est très difficile à vivre.
Au niveau qualitatif, les gens font un amalgame un peu hâtif en se disant que le mot diabète évoque le sucre donc ils ne mangent plus de sucre. Mais il y a aussi les calories des lipides, les graisses, qui sont très souvent cachées et sont beaucoup plus dangereuses. Les lipides sont deux fois plus caloriques que les glucides. Les gens accumulent du poids qui augmente l’insulino-résistance, l’insuline marche beaucoup moins bien et la glycémie augmente inexorablement. Donc c’est la faute diététique la plus commise en France et parfois de bonne foi, parce que les gens ne savent pas. Curieusement, les gens sont très cultivés mais en diététique, il y a un véritable analphabétisme, on ne sait rien.
On dit qu’il faut apprendre à l’école mais ce n’est pas à l’école de tout apprendre, c’est une responsabilité plus globale, parentale, de la société, très probablement des mutuelles qui font de la prévention et de l’éducation thérapeutique… Et changer la société, c’est bien plus dur que changer un comportement individuel même si changer de mode de vie, c’est déjà violent. Si dès le départ vous avez une alimentation équilibrée et une activité significative, vous n’avez pas à changer de mode de vie. […]
Planifier son alimentation, manger un peu de tout, dans de bonnes proportions, aux bons moments, si tout le monde le fait, ça ne devrait pas être pénalisant.

Au niveau de la prise en charge thérapeutique, on a aussi des médicaments, des injections…
La première étape, c’est forcément ces stratégies de vie. Malheureusement, ça risque d’être insuffisant plus ou moins rapidement selon la vitesse à laquelle vos îlots vont se dégrader. Ils se dégradent chez tout le monde comme les cheveux, la peau, les articulations… À 70 ans, il y a à peu près 30 % de gens qui sont diabétiques. Donc on devra probablement ajouter progressivement des médicaments. Le diabète de
type 2 est quand même au départ essentiellement traité par des comprimés. Il en existe deux grandes catégories. Il y a d’une part des comprimés qui luttent contre l’insulino-résistance, les insulino-sensibilisateurs. Pour tous les médecins, c’est le médicament de première intention après la réorientation du mode de vie. Parallèlement à cela, on peut donner des insulino-sécréteurs qui forcent vos îlots pancréatiques à sécréter un peu plus. On n’a pas découvert tellement mieux que ces deux médicaments même s’ils marchent insuffisamment puisqu’on n’a pas été capable d’empêcher la destruction inéluctable des îlots en quelques décennies.
Quand on parle de prise en charge du diabète, il faut dire que c’est un traitement global. Quand on est diabétique, il peut y avoir de l’hypertension, du cholestérol… La plupart des patients ont un traitement multifactoriel qui vise à normaliser à la fois le poids, la glycémie, la tension, les lipides et l’hyperagrégabilité.

Comment découvre-t-on le diabète ?
Pour dépister une maladie, il existe un consensus « professionnel ». Quand les gens ont plus de 45 ans, un surpoids et un antécédent familial de diabète de type 2, je pense qu’il faut dépister la maladie. Dans les endroits ou pays où il y a de la malbouffe et de la sédentarité également.

Le surpoids est donc un facteur de risque important ?
Le surpoids en lui-même, même sans hyperglycémie, ce n’est pas bon. Ce n’est pas du racisme anti-gros. Si on ne donne pas du boulot à quelqu’un parce qu’il est gros, ce n’est pas bien mais quand les gens ont un surpoids, cela peut faire assez rapidement le lit de rhumatismes dans le meilleur des cas, mais aussi du diabète, du cholestérol… On doit lutter contre le surpoids, qu’on ait ou pas une glycémie élevée. Il y a encore autre chose, cela va faire moralisateur mais il ne faut pas fumer. C’est un facteur auto-aggravant du diabète absolument dramatique, un poison de folie. Les patients les plus abîmés que j’ai, c’est toujours dû au tabagisme.
Pour en revenir au dépistage, il y a une circonstance où les gens s’accordent sur la nécessité de rechercher le diabète, c’est pendant la grossesse. C’est le diabète gestationnel qui atteint 10 % des femmes.

C’est la femme qui transmet le diabète à l’enfant ?
Non mais elle nourrit le foetus avec un sang trop sucré, (du coup) il grossit trop et on aura à la naissance des complications obstétricales, des césariennes… Une fois sur deux il y a des facteurs dits « de risque ». Par exemple vous êtes déjà grosse, votre mère était diabétique, vous avez déjà fait un enfant de plus de 4 kilos, vous avez plus de 40 ans, vous avez pris plus de 20 kilos au premier trimestre…

Donc c’est recherché systématiquement ?
Dans les bonnes maternités mais il n’y a pas d’obligation. En tout cas, si vous êtes enceinte, faites-le. On fait la glycémie à jeun, éventuellement après le repas, au premier et au troisième trimestre.