L'oeil, interview de Pierre-Jean Pisella

Pierre-Jean Pisella est chef du service d’ophtalmologie au CHU de Tours et professeur à la faculté de médecine à Tours. Il évoque à travers cet entretien les maladies de l’oeil , les troubles de la vue et les traitements existants.

Quels sont les facteurs de risque des maladies de l’oeil ? On cite souvent le tabagisme, le diabète, l’hypertension artérielle, le vieillissement ou l’exposition à la lumière…
Le premier facteur d’atteinte de l’oeil, c’est le vieillissement du tissu. Le vieillissement du cristallin entraîne une grosse pathologie, la cataracte. Le deuxième gros vieillissement du tissu touche la rétine dans sa partie centrale, la macula, c’est la dégénérescence maculaire liée à l’âge. Il y a en plus des facteurs de risque, c’est vrai. Le cristallin vieillit et jaunit tout au long de la vie, c’est sûrement dû à l’action
des ultraviolets. Les ultraviolets font aussi partie, comme d’autres gammes de lumière d’ailleurs, des rayonnements toxiques pour la rétine. Le tabagisme n’a une action connue que sur la dégénérescence maculaire, à ma connaissance. Sur la cataracte, honnêtement… Le glaucome a beaucoup à voir avec les problèmes cardio-vasculaires. Quant au diabète, ce n’est pas un facteur de risque mais de maladie. À un stade avancé, il abîme directement l’oeil, et notamment la rétine. On dit toujours une chose très vraie : l’oeil et le rein fonctionnent toujours ensemble pour le diabète donc quand il y en a un qui est touché, l’autre ne tarde pas à suivre. C’est un facteur de risque, oui, mais c’est aussi une maladie de l’oeil en soi.

Le glaucome et la cataracte sont les deux premières causes de cécité dans le monde. Quelles sont les principales caractéristiques de ces deux maladies ?
D’abord il faut dire que la cataracte, première cause de cécité dans le monde, c’est curable. En France, en 2009, 550 000 patients ont été opérés de la cataracte, plus d’un demi-million, c’est de loin la chirurgie la plus pratiquée. C’est une chirurgie très couramment pratiquée
dans les pays occidentaux alors que dans les pays du tiers-monde, c’est une pathologie qui n’est pas assez opérée donc il y a encore beaucoup de gens qui deviennent aveugles à cause de ça. Donc la cataracte, c’est le vieillissement de la seule lentille qui est dans l’oeil, le
cristallin. Comme son nom l’indique, il est normalement transparent jeune mais il va jaunir, durcir et finir par s’opacifier en vieillissant.

Comment la traite-t-on ?
C’est simple, on remplace la lentille opaque par une lentille artificielle transparente. Et toutes les opérations de la cataracte ont pour but de restaurer cette transparence et, en mettant un implant dans l’oeil, de corriger le plus précisément possible les anomalies visuelles. C’est une chirurgie qui a permis de développer des optiques extrêmement sophistiquées et précises pour restaurer au mieux la vision la plus naturelle possible et sans lunettes. Sur le plan pratique, c’est sous anesthésie locale dans quasiment 100 % des cas, le plus souvent avec des gouttes, sans piqûre, c’est pratiquement partout sur le territoire en ambulatoire, c’est favorisé par les pouvoirs publics, c’est rapide, un quart d’heure environ, normalement indolore et il n’y a presque pas de contre-indication.

Et pour ce qui est du glaucome ?
Le mot désigne plusieurs maladies, ce n’est pas toujours clair. Sans faire de cours, il y a deux glaucomes essentiels. Un qui est fréquent, insidieux, c’est le glaucome chronique, « à angle ouvert », environ 2 % de la population. L’autre c’est le glaucome aigu par fermeture de l’angle, une maladie rare qui se réveille sur un mode violent avec des douleurs… C’est ce glaucome qui est redouté sur certaines prescriptions médicamenteuses notamment. Exemple, un antidiarrhéique, un antiprostatique, un antidépresseur… Ce sont des médicaments qui peuvent avoir un retentissement avec déjà un risque de glaucome aigu. Mais les gens lisent sur l’étiquette « Contre-indiqué en cas de glaucome » et ça crée la confusion alors que ce mot désigne deux maladies bien différentes.

Comment le détecte-t-on ?
Le glaucome ne fait pas mal, on y voit bien pendant dix ou vingt ans, ça va être la destruction lente sur une ou deux décennies du nerf optique à cause d’un excès de tension dans l’oeil. Quand le patient le ressent, il est trop tard. Il faut donc dépister vers 40-45 ans, l’âge de la presbytie et des premières lunettes, et il ne faut pas croire que prendre la tension ça suffit. On doit procéder à un examen ophtalmologique complet avec notamment un fond d’oeil, parce que c’est là qu’on va voir l’état du nerf optique. Cette consultation « des lunettes » à 40-45 ans doit rester un acte médical, qui ne peut pas être « soustraité » et qui doit être complet. Le diagnostic de glaucome, c’est une consultation d’ophtalmologiste complète, avec prise de tension, examen du fond de l’oeil et éventuellement analyse du champ visuel. ça, c’est un dépistage de qualité. Et si le glaucome est une pathologie potentiellement grave, c’est parce qu’on estime qu’il y a peut-être 600 000 ou 800 000 personnes environ en France qui, probablement, ont un début de glaucome et ne le savent pas. Or c’est une pathologie qui se soigne soit avec des gouttes, des médicaments, soit avec des opérations. Mais le problème du dépistage, c’est aussi celui de l’accès aux soins ophtalmologiques. Il n’y a pas assez d’ophtalmos pour répondre aux besoins de la population et c’est normal parce que leur nombre baisse de plus en plus tandis que la population augmente et vieillit. Il nous faut donc travailler mieux pour essayer de voir plus de gens dans un temps identique. Et la seule manière de le faire, c’est d’essayer de partager le travail avec des gens avec lesquels on peut
travailler, les orthoptistes. Au départ, ce sont des professionnels de la rééducation oculaire. Ils sont devenus de véritables collaborateurs, capables de faire toute la partie lunettes et vision de la consultation d’ophtalmo. Le médecin se trouve donc déchargé de cet aspect-là et il va du coup faire la partie médicale pure, d’examens ou de soins. On peut alors voir plus de gens dans le même temps et donc diminuer les délais d’attente. Ce qui permet un meilleur dépistage. Je crois qu’il vaut mieux organiser une médecine de qualité, avec un accès aisé aux soins pour tous, dans un temps correct, plutôt que de vouloir faire des campagnes de dépistage qui ont toujours des portées limitées.

Et pour aller voir un orthoptiste ou un ophtalmologiste, il faut passer par le médecin traitant ?

Non. Il n’y a pas beaucoup de spécialistes en accès direct mais nous on y est.

Un mot sur la DMLA ?
La DMLA, pathologie du sujet âgé, avec une prévalence en augmentation puisque le nombre de cas augmente avec le vieillissement de la population. Pathologie inquiétante car handicapante, bien que non cécitante. On abîme la vision centrale, c’est-à-dire celle de la lecture, de la conduite, du déplacement, la vision fine. Ce handicap survient après 60 ans. Il existe deux formes de DMLA. La plus fréquente, 80 % des cas, est de « forme sèche » ou « atrophique », c’est-à-dire que le tissu dégénère et il n’y a malheureusement pas grand-chose à faire. Dans les autres cas, elle est de forme « humide », avec des vaisseaux qui poussent sur la rétine, là où ils ne devraient pas être, et qui finissent par saigner et abîmer la vision. On a eu un vrai progrès en faisant dans l’oeil des injections de médicaments qui luttent contre ces néo-vaisseaux. Ça se fait beaucoup et ça permet d’économiser ce qui reste de vue, voire de gagner un petit peu de vision.

Quelles sont en résumé les principaux signes des maladies de l’oeil ?
La cataracte c’est le brouillard et la baisse de vision, surtout de loin. Ce qui pose problème au niveau de la conduite. Le glaucome,
c’est le rétrécissement du champ visuel. Vous pouvez donc finir avec 10/10 mais à travers un tube, ce qui prouve que l’acuité visuelle qu’on mesure lors d’une consultation ne suffit pas. Mais ce rétrécissement du champ survient à un stade très tardif.
La DMLA ne se manifeste pas au début par une baisse de vision mais par une sensation de déformation à la lecture par exemple, des ondulations de lettres voire une amputation du champ visuel en cas d’hémorragie. Là, il faut consulter car c’est peut-être une forme qu’on peut traiter.

Quelle est la différence entre les maladies de l’oeil et les troubles de la vue ?
Je vais vous donner une définition qui vaut ce qu’elle vaut. On parle de maladie de l’oeil quand la vision baisse de telle sorte que même avec sa correction adaptée, cette vision n’est plus optimale. Autrement dit, on ne peut pas parler de maladie de l’oeil et de son retentissement si on n’examine pas auparavant les troubles de la vue. Les troubles de la vue, ou troubles de la réfraction, sont les erreurs optiques de l’oeil.
On connaît les principales. D’abord celles qui surviennent chez le sujet jeune, enfant ou adolescent, les plus connus étant la myopie et l’hypermétropie qui est l’inverse.
Il y a 10 millions de myopes en France. La myopie c’est l’oeil qui est trop long alors que l’hypermétropie, c’est l’oeil qui est trop court. Pour l’astigmate, qui peut être soit myope soit hypermétrope, ce n’est pas une histoire de longueur mais de déformation de la cornée. Enfin, il y a un quatrième trouble, la presbytie, qui n’est plus une histoire d’anomalie de l’oeil mais de diminution de l’accommodation, c’est-à dire la capacité de notre oeil à faire la mise au point de près. Et ça, ça survient chez tout le monde vers 40-45 ans.

Ces troubles peuvent être traités par la chirurgie réfractive.
Exactement. Donc retenons : troubles de la réfraction, trois méthodes de correction. La plus ancienne, les lunettes. Celle dont on parle moins, la contactologie, les lentilles de contact. On estime qu’il y a 6 millions de porteurs en France donc ce n’est pas rien… Et puis la chirurgie réfractive. Elle traite l’immense majorité des anomalies mais jusqu’à un certain niveau.
Il y a des contre-indications. Pour chaque patient, on procède à un bilan très complet de presque deux heures pour savoir s’il peut en bénéficier. Mais il faut savoir que si ça ne marche pas forcément avec un laser, ça peut passer par des implants, pour un myope de moins 15 dioptries par exemple.

Elle fonctionne sous anesthésie ?
Anesthésie locale avec des gouttes, comme pour la cataracte. On a besoin du patient éveillé puisque c’est lui qui va guider la diode du laser. La technique en soi est indolore mais ce n’est pas toujours vrai en post-opératoire.

En accès direct ?
Tout à fait. Juste une précision, il faut que l’anomalie soit stable, donc avant 20 ans c’est peut-être un peu tôt.

Peut-on prévenir les troubles de la vue. On parle notamment de l’incidence des écrans, ordinateur ou télévision ?
C’est très difficile de prévenir les troubles de la vue parce qu’on ne sait pas trop comment on devient myope par exemple, ni pourquoi… L’écran fatigue, oui, mais il n’abîme ni de près, ni de loin. Par contre, je voudrais insister sur le dépistage des anomalies chez l’enfant avant l’âge de 6 ans. Si l’anomalie de la vision ou la maladie de l’oeil est curable, ce qui n’est pas toujours le cas, vous avez encore vos chances pour rééduquer cet oeil. D’où l’importance de ce dépistage, souvent fait par les orthoptistes d’ailleurs.

Pour les troubles de la vue, il y a des facteurs de risque ?
Oui, il y a des familles de grands myopes par exemple. Et pour le glaucome, il faut rappeler que c’est très héréditaire. Autrement dit, quand il y a du glaucome dans la famille, dépistage des frères et soeurs, des parents, des enfants, de toute la famille.