L'épilepsie

Les épilepsies sont classées en 3 groupes :

• les épilepsies symptomatiques : elles sont la conséquence d’une lésion cérébrale qui peut être une malformation congénitale, une séquelle d’infections survenues avant ou après la naissance, un traumatisme crânien, un accident vasculaire cérébral… ;
  

• les épilepsies idiopathiques : le plus souvent bénignes et sans autres symptômes que les crises, elles disparaissent généralement vers la puberté ou à l’âge adulte. Elles correspondraient à un dysfonctionnement transitoire du cerveau et pourraient reposer sur une prédisposition génétique ;

• l’épilepsie cryptogénique : elle n’a aucune cause identifiée mais certaines de ses caractéristiques font suspecter une lésion cérébrale invisible avec les outils de diagnostic actuels.

Il existe donc plusieurs épilepsies mais un seul point de départ, le cerveau.

Sources

- Fondation française pour la recherche sur l’épilepsie, lettre d’information Recherches et perspectives
- Chapitre du livre Ambulante Medizin. Evidenz auf einen Blick publié par Primary Care, journal Suisse des médecisn de premier recours
- Ligue Suisse contre l'Épilepsie
- Intégrascol, portail d'information destiné aux enseignants et aux professionnels de l’éducation

Notre cerveau est constitué de cellules cérébrales plus connues sous le nom de neurones. Celles-ci sont formées d’un « corps », appelé péricaryon ou soma, auquel sont fixés deux types « d’antennes » leur permettant de communiquer entre elles : ce sont les axones et les dendrites, plus longs. La communication s’établit par le biais de relais appelés synapses qui libèrent des substances biochimiques à action excitatrice ou inhibitrice. Lors d’une crise d’épilepsie, l’équilibre entre ces deux effets extrêmes est rompu à cause d’une décharge électrique anormale, soudaine et excessive affectant le neurone et les synapses. L’excitation prend alors le dessus.

Les conséquences de cette décharge ne seront pas les mêmes selon sa localisation. Notre cerveau se divise en effet en 4 « lobes », chacun ayant une fonction propre :

• lobe frontal : motricité, pensée et prise de décision ;
  

• lobe temporal : langage, mémoire et affectivité ;
  

• lobe pariétal : équilibre et sensibilité ;
  

• lobe occipital : vision.

Une décharge touchant le lobe temporal pourra donc se traduire par des difficultés d’élocution ou des pertes de mémoire par exemple. Il existe ainsi une multitude de symptômes d’une crise d’épilepsie qui dépendent de la nature et de l’étendue de la zone cérébrale touchée.

On distingue en général deux grands types de crises d’épilepsies, en fonction de leurs symptômes : les crises généralisées et les crises partielles.

Les crises généralisées

Elles touchent tout le cerveau, ou du moins la majeure partie. Elles relèvent de 4 sous-catégories :

• crises tonico-cloniques : elles sont particulièrement impressionnantes. Elles commencent par un cri suivi d’une perte de connaissance, d’une chute, d’une éventuelle morsure de langue et de contractions dans tout le corps ;
• crises myocloniques : ce sont de brèves secousses en série d’un ou plusieurs membres ou du tronc, sans perte de connaissance ;
  
• crises « d’absence » : la personne atteinte stoppe soudainement son activité, reste immobile, les yeux dans le vague, et ne réagit pas aux stimulations extérieures. Cet épisode dure quelques secondes puis le malade reprend conscience et poursuit son activité sans garder souvenir de son absence ;
• spasmes infantiles : ils ne surviennent que pendant les 5 premières années de vie et sont ensuite remplacés par d’autres types de crises. L’enfant penche brusquement le haut du corps et les bras en avant tout en étendant les jambes. Cela ne dure que quelques secondes mais se répète de nombreuses fois par jour. 

Les crises partielles

Elles sont qualifiées de « simples » lorsque la conscience n’est pas altérée, qu’il n’y a pas de rupture de contact avec l’environnement. Le cas échéant, elles sont dites « complexes ». Ces deux types de crise partielle peuvent évoluer en crise tonico-clonique.
Les symptômes d’une crise partielle sont nombreux car ils dépendent de la zone du cerveau touché. On peut ainsi observer une vision floue, partielle, ou entourée d’un halo, des troubles de l’audition comme des bourdonnements, des difficultés à trouver ses mots ou à parler, etc.
Les crises partielles complexes sont souvent précédées d’une aura (sensation subjective et passagère qui précède certaines pathologies). Au cours de ce type de crise, la personne peut avoir le regard fixe, faire des mouvements automatiques sans but, ne pas comprendre ce qui est dit ni répondre aux ordres simples tout en gardant une certaine perception de son environnement.

Face à des épilepsies aussi diverses dans leurs causes que dans leurs manifestations et leur gravité, il existe plusieurs méthodes permettant d’établir un diagnostic le plus précis possible.

Comme dans la plupart des affections, l’interrogatoire et l’examen clinique constituent la première étape du diagnostic. Le médecin pose de nombreuses questions, notamment sur la première crise, les circonstances de sa survenue et ses manifestations, ainsi que sur le passé médical du patient. Le récit de celui-ci et/ou de son entourage est alors particulièrement important. À l’issue de cet interrogatoire, un examen clinique complet est pratiqué.

• l’électroencéphalogramme (EEG) est l’outil le plus utilisé pour confirmer un diagnostic. Grâce à des électrodes placées sur le crâne du patient, il mesure l’activité électrique du cerveau qu’il retranscrit généralement sous forme de tracé. En dehors des crises, il arrive que ce dernier ne révèle aucune anomalie. L’examen est alors répété, parfois après que le patient ait été privé de sommeil afin que le cerveau soit plus excitable et donc plus « réactif » à l’encéphalogramme ;
  

• la tomodensitométrie du cerveau, ou scanner cérébral, permet d’obtenir des images du cerveau en « tranches ». C’est un examen généralement pratiqué en première intention ou en urgence afin de détecter, suite à un traumatisme crânien par exemple, un saignement dans le cerveau, une augmentation de la pression du liquide intracérébral… ;
  

• l’IRM (Imagerie par résonance magnétique) est surtout utilisée pour rechercher une lésion cérébrale à l’origine de l’épilepsie. Elle permet de bien distinguer les différentes structures cérébrales, les substances blanches et grises (la fameuse « matière grise ») et les vaisseaux. On peut réaliser cet examen à plusieurs années d’intervalles lorsqu’on veut suivre l’évolution d’une lésion ;
  

• l’imagerie fonctionnelle comporte deux types d’examens, les techniques isotopiques et l’IRM fonctionnelle. Le premier consiste en l’injection dans la veine d’un « traceur » qui sera suivi à la trace et photographié par des « caméras ». Cela permet de repérer les foyers d‘épilepsie partielle, même en dehors des crises. L’IRM fonctionnelle est plutôt utilisée pour localiser les régions du cerveau impliquées dans des fonctions précises comme le langage ou la mémoire afin de les respecter au cours d’une opération chirurgicale. Les examens d’imagerie fonctionnelle sont rarement pratiqués, voire uniquement en phase de recherche pour certains.
  

Le diagnostic d’épilepsie doit être le plus précis possible car l’efficacité du traitement repose en grande partie sur une bonne connaissance du type de crises et de leur cause.

Le traitement de l’épilepsie, principalement médicamenteux, se révèle efficace dans la majorité des cas.

Bien souvent, la prise en charge de l’épilepsie comporte des médicaments et l’application de conseils d’hygiène de vie donnés par le professionnel de santé. Certains facteurs « quotidiens » peuvent en effet favoriser la survenue de crises comme l’abus d’alcool ou d’excitants, le manque de sommeil ou la fièvre. Un bon rythme de sommeil et l’abstinence vis-à-vis de certaines substances comme l’alcool ou le café contribuent parfois grandement à l’efficacité du traitement. Pour les épileptiques photosensibles, c’est-à-dire particulièrement réactifs à la lumière, on déconseille l’abus de télévision, de jeux vidéos ou d’ordinateur.

Le traitement médicamenteux de l’épilepsie vise principalement à contrôler les crises en bloquant la décharge électrique qui les provoque. Le choix du médicament est particulièrement important car il peut être efficace pour un certain type d’épilepsie tout en étant susceptible d’aggraver un autre. C’est pourquoi il existe de nombreux antiépileptiques et presque autant de modes d’actions : phénobarbital, phénytoïne, carbamazépine, benzodiazépines, valpropate de sodium, vigabatrin, tiagabine, gabapentine, lamotrigine, topiramate, oxcarbamazépine ou lévétiracetam sont les plus couramment utilisés.
En général, le médecin prescrit un seul médicament dont il augmente progressivement le dosage afin d’atteindre une efficacité optimale et le moins d’effets indésirables possibles. Si cette « monothérapie » ne donne pas de résultats, le médecin pourra envisager un autre antiépileptique ou l’associer au premier. Même s’il est globalement très efficace, si le traitement médicamenteux échoue, une solution chirurgicale peut alors être proposée au patient.

Il existe deux méthodes chirurgicales pour les épilepsies dites pharmaco-résistantes (résistantes aux médicaments). La plus « classique » consiste en l’ablation de la zone cérébrale incriminée, à condition que celle-ci soit bien identifiée et facilement accessible. Le cas échéant, certaines fonctions importantes comme le langage, la mémoire ou la motricité pourraient être touchées. Après l’intervention, certains patients sont directement guéris, au sens où ils ne subissent plus de crises, mais beaucoup doivent quand même continuer à prendre des antiépileptiques. Une telle intervention reste peu pratiquée en France car elle nécessite une prise en charge multidisciplinaire intégrant des examens très poussés et de la chirurgie. Or ces conditions ne sont réunies que dans une poignée d’établissements.

Lorsque ce type d’intervention ne peut être réalisé, une deuxième solution peut être proposée, la stimulation du nerf vague. Le principe est de délivrer, grâce à l’implantation d’un petit boitier semblable à un pacemaker, une stimulation électrique au niveau du nerf vague, dont les ramifications vont jusqu’au cerveau. L’activité cérébrale est alors altérée, la fréquence et la sévérité des crises se trouvent alors diminuées. Cette opération, pratiquée seulement dans quelques centres, implique une anesthésie générale et plusieurs jours d’hospitalisation au cours desquelles le neurologue règlera l’intensité des stimulations. Elle guérit rarement les crises mais permet souvent d’améliorer la qualité de vie des patients.

Longtemps les personnes atteintes d’épilepsie ont été marginalisées et exclues de la société. Elles peuvent aujourd’hui vivre une vie presque normale tant au niveau professionnel que personnel.

• voyages et déplacements : il n’existe aucune contre-indication aux voyages pour les épileptiques, il suffit simplement de prendre certaines précautions comme garder ses médicaments à portée de main et voyager si possible avec une personne informée de la maladie. Pour le cas particulier de la conduite automobile, la législation française ayant changé depuis 2005, le permis de conduire A et B (Automobile, motocyclettes, véhicules utilitaires) peut être accordé à des épileptiques pour une durée d’un an renouvelable, à condition d’avoir chaque fois un avis favorable de la commission médicale départementale des permis de conduire. Pour les permis du groupe II (poids lourds, transports en commun…), cela dépend des cas, certaines formes d’épilepsie étant jugées incompatibles avec ce type de permis. Un épileptique titulaire du permis de conduire doit non seulement être particulièrement vigilant aux précautions d’usage (pas d’alcool, attention à la fatigue, aux longues distances et à la conduite de nuit) mais il doit également s’abstenir de prendre la route dans certains cas particuliers, notamment lorsqu’il a oublié de prendre son traitement ou que celui-ci a été modifié il y a peu ;
  

• assurances : l’épilepsie n’a d’incidence que sur deux types de contrats : ceux qui assurent la personne elle-même contre le décès, l’invalidité, la maladie ou l’accident et ceux relatifs aux dommages causés à un tiers dans le cadre de la conduite automobile. Dans le deuxième cas, le problème éventuel réside dans le fait que l’assureur peut décider de ne pas régler les prestations prévues dans le contrat si le conducteur du véhicule se trouve dans un état de santé rendant son permis invalide. Il appartient normalement à la personne épileptique de vérifier que son état de santé reste compatible avec la conduite automobile, même si c’est loin d’être toujours facile et évident… ;
  

• emploi : si l’accès à certaines professions est fermé ou rendu difficile pour les personnes épileptiques, celles-ci peuvent normalement postuler à presque tous les emplois. Mais l’employeur est responsable civilement et pénalement des conditions de travail et de sécurité de son personnel. Aussi les difficultés à trouver un emploi rencontrées par un épileptique peuvent être dues à une forme de discrimination et aux préjugés mais elles peuvent également être justifiées, notamment dans les métiers pouvant mettre en danger la vie de la personne ou celle des autres. Dans certains cas, une personne épileptique peut aspirer à un emploi dit « protégé » en milieu ordinaire en demandant une Reconnaissance de Travailleur Handicapé (RTH) via la Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH) la plus proche.